江苏快三计划全天:胃食管反流病用药的ppt下载

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这是胃食管反流病用药的ppt，包括了定义，发病机制，临床表现，诊断，治疗，几个相关的问题等内容，欢迎点击下载。

胃食管反流?。℅ERD）     Gastroesophageal reflex disease
宜昌市第二人民医院  消化内科
蔡 露
2015.5.28
定义
发病机制
临床表现
诊断
治疗
几个相关的问题
GERD定义
不适症状(troublesome symptom)
反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；反之不足以诊断GERD
流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适
轻度症状在1周中≥ 2天
中度、重度症状在1周中≥ 1天
在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定
GERD的疾病谱组成
反流性食管炎(reflux esophagitis, RE )
内镜下可见食管远段黏膜破损
可以并发食管溃疡、狭窄和出血
按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级
反流性食管炎A级
食管粘膜破损长径＜0.5cm
反流性食管炎B级
食管粘膜破损长径＞0.5cm，但病灶间无融合
反流性食管炎C级
食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁，
 ＜食管周径75%
反流性食管炎D级
食管粘膜破损融合，且范围＞75％的食管壁
  非糜烂性反流病 （Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ）
又叫内镜阴性反流病
存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损
最常见，约占GERD的70%
Barrett食管
组织学：食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。
内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。
发展为食管腺癌的危险性增加。
GERD发病机制
食道下端括约?。╨ower esophageal sphincter,LES）
食管末端的3～4cm长的环形肌束
正常人休息时压力为10～30mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩
GERD患者
食管下括约肌松弛
一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁
影响LES压力降低的因素
激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）
食物（高脂肪、巧克力、咖啡）
药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱)
NERD的发病机制
食道高敏感性
食道上皮间隙增宽
食道持续收缩
Acid is central to GERD symptoms
Acid is central to GERD symptoms
临床表现
GERD的主要症状是烧心、反酸、胸骨后疼痛；
反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉；
烧心是指胸骨后烧灼感；
其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种:
： 上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等。
食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等。
并发症
诊 断
内镜诊断
PPI试验
24h pH监测
食道测压
食道滴酸试验
其他
内镜检查
反流性或糜烂性食管炎最准确的方法
诊断Barrett食管
食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法
反流性食管炎内镜下LA分型
PPI试验
适应症：
拟诊患者不愿或不能接受内镜检查；
拟诊患者内镜检查阴性；
怀疑反流相关的食管外症状患者；
*  PPI试验对第②、③种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择。
PPI试验
诊断方法：
建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗程1-2周。
服药后症状明显改善, 考虑为与酸相关的GERD
服药后症状无明显改善
10-30%        抑酸不充分
30-60%        非酸性反流物诱发
30-80%         无反流
24h食道pH监测
有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系
临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况
提高反流检测的敏感性：
   无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、食管阻抗检测
24小时pH监测结果
正常食管24小时pH监测图
GERD患者24小时pH监测－反流与烧心同步
无线BRAVO pH监测的优点
在体内留置时间长（≥48h）
减少了患者插管时的不适感
避免了鼻出血、吞咽困难
消除了行动不便和尴尬感
降低假阴性率
食管测压
不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能
正常LES静息压为10～30mmHg，LES＜6mmHg易导致反流
有助于食管pH电极定位
抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果
食管滴酸试验
在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性
其他：
核素扫描
食管吞钡X线检查
诊断本病敏感性不高
诊断食道裂孔疝有价值
诊断标准
GERD        症状＋24h食管ph监测           24h食管胆汁反流监测     症状＋滴酸试验（或PPI一周治疗）
RE
      症状＋内镜检查
NERD：     症状＋24h食管ph监测＋胃镜
鉴别诊断
心源性胸痛
GERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别
食管癌
功能性烧心
有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据
内镜检查无食管黏膜损伤
食管测酸阴性及症状指数50%
PPI试验性治疗无效
治疗
目的
控制症状
减少复发
防止并发症
一般治疗
改变生活方式和饮食习惯
避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅
抬高床头
减肥
禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒
避免服用降低LES压力及影响胃排空的药物
抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂
多巴胺受体激动剂、茶碱、β2肾上腺素能受体激动剂
药物治疗
抑酸药
首选PPI，快速缓解症状，RE愈合率高
标准剂量的2倍，疗程8～12周
用法：
            递减法：一步到位，足量治疗，逐渐减量
            递增法：逐渐增加剂量
H2受体拮抗剂
快速抗药反应
轻型患者
抑酸药
抑酸药使食道内pH>4.0 的时间与愈合密切相关
如果pH>4.0每天持续20-22小时,将有>90%的糜烂性食管炎愈合
食道内pH值与胃内pH值相关
药物治疗
促动力药
机制为增加LES压力、改善食管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流
单独使用疗效有限，为辅助用药
胃复安
多潘立酮
莫沙必利、西沙必利
粘膜?；ぜ?br /> 铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用
替普瑞酮、瑞巴派特……..
药物治疗
初始治疗
维持治疗
食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%～80%，需维持治疗
PPI效果最好
建议用药1年或更长
按需治疗（on-demand）
药物治疗
药物治疗进展
新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂
钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s)
GABA受体激动剂：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR
其他：H3受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等
内镜下治疗
内镜下胃底折叠术
腔内胃底折叠术
内镜下全层折叠术
Stretta射频治疗
注射治疗
内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）
“看门人”抗反流系统(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水凝胶假体
  **各种方法尚不成熟，远期疗效不确切
内窥镜下注射假体
手术治疗
适应症
严格内科治疗无效者
虽内科治疗有效但患者不能忍受长期服药者
经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄者
由反流引起的严重呼吸道疾病
包括全胃底折叠术、部分胃底折叠术、贲门固定术
并发症多，我国临床报告极少
并发症的治疗
Barrett食管患者，积极药物治疗，加强内镜随访
无异型增生，3~5年复查1次胃镜
轻度异型增生，使用PPI长程维持治疗，6~12个月复查1次胃镜
重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切除术或食管切除手术
食管狭窄可先行内镜下扩张治疗，少数严重纤维狭窄者需行手术治疗
与GERD相关的几个问题
夜间酸突破(Nocturnal acid breakthrough,NAB)
概念：
        应用标准剂量质子泵抑制剂的患者在夜间(10pm-8am)胃内pH<4且持续超过1h的现象。
可能机制：
夜间质子泵更新激活，逃逸PPI；
夜间激活的质子泵数量少，PPI抑酸作用降低；
组胺在NAB发生中起重要作用；
夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌；
CYP2C19基因多态性的影响；
Hp感染影响胃酸分泌；
GERD与体重
超重和肥胖是GERD的危险因素
GERD患者和健康人群中体重指数分布情况进行比较，发现在女性中，GERD患者超重和肥胖的情况高于健康人，男性则没有区别
超重并不增加GERD的发病率，肥胖则与其发生相关
国内的一项基于社区的研究则认为体重指数与GERD无关
超重个体出现GERD症状的风险
肥胖个体出现GERD症状的风险
肥胖与住院GERD患者
GERD与睡眠障碍
在385例不明原因睡眠障碍的患者中有12.8% 符合GERD 的诊断标准
在36,663例被咨询者中GERD的发病率为8.3 % ，其中
64.6 %的患者存在夜间胃食管反流
58.6 %的患者因烧心而从熟睡中醒来
在有夜间反流的患者中其夜间觉醒、入睡困难、噩梦、白天嗜睡和食管外症状的发生率更加频繁
对睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出现反流
睡眠对GERD的影响
睡眠延长了食管酸清除的时间
睡眠时气管吸入发生率增加
体位改变与反流的关系
夜间反流对睡眠的影响
夜间反流与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
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